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朝阳华森木业有限公司“4•8”机械伤害一般事故调查报告
发布时间:2018/6/8 

2018481640分左右,朝阳华森木业有限公司在生产过程中,发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失115万元。

事故发生后,依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,朝阳县政府成立由县安监局、监察委、公安局、总工会等部门有关人员组成的朝阳华森木业有限公司“48” 机械伤害一般事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位概况

朝阳华森木业有限公司,成立于20165月,法定代表人苗某某。公司位于朝阳县二十家子镇兴隆岗村,占地面积100亩,注册资本五千万元,公司类型为有限责任公司。经营范围:人造板、贴面板、家具制造加工销售;木材加工销售;物流运输。

朝阳华森木业有限公司为人造板生产企业。生产工艺分削片工段、刨片工段、干燥与分选工段、施胶工段、定向铺装与热压工段、毛板处理工段、砂光与裁板工段,采用的是数控设备生产线。整套数控设备是201611月从河北省文安县景琳机械厂购置的,具有产品合格证书。设备分为削片机、刨片机、干燥机、铺装机、热压机、装板机、凉板机。事故发生在装板机处。

(二)事故设备情况

装板机主要由机架、吊笼、垫板、升降油缸、上架、推板器、行程开关等部分组成。

装板机的层数(28层)与热压机层数一致,通过升降油缸的提升与下降,接纳由前段铺装机运送过来的板坯,这种接纳板坯的动作,只有在垫板处于工作位置进行,并通过运输机上面的推动小车来实施。装板机吊笼按一定顺序装板,装板完成后升至热压机处转载,通过装板机上架的横送油缸推动装有板坯的垫板进入压机,抽出垫板,完成一次板材的传递后,吊笼又重新下降回到原来位置接纳板坯。

(三)死亡人员情况

 张某某,男,29岁,小学文化,家住辽宁省朝阳县二十家子镇,身份证号为211321×××,系朝阳华森木业有限公司临时雇佣人员。依据朝阳县公安司法鉴定中心出具的鉴定文书《(朝县)公(司)鉴(法医S)字[2018]006号》,张某某符合机械伤害致死。

二、事故发生经过及救援经过

20184816时许,定向铺装与热压工段生产线正常生产,张某某、王某某、孙某某三名作业人员在主控室监控设备运行。王某某、张某某是车间主控制室的操控手,王某某负责装机、压机和卸机的操控,张某某负责预压、铺装的操控。1630分左右,孙某某离开主控室到外面巡检设备,走向铺装机方向,张某某随后也离开主控室向装板机走去。这时,总经理苗某某带领客户参观生产线,当走到距离主控室大约10米左右的位置时,看到了张某某从主控室出来走向装板机的位置,把头部探进正常下降的装板机内,装板机瞬间将他的头部压住。见到此情景后,苗某某立即跑到主控室的窗前,让王某某把机器停下来。然后跑回装板机前,看见张某某头部压在装机里,就示意王某某把装板机往上提一下,随即把他从装板机里拉了出来,放在地上。当时张某某还有意识,嘴角有血,额头有个包。苗某某赶紧派车将张某某送往二十家子医院进行抢救,后经抢救无效死亡。

三、事故现场勘验情况及隐患处置情况

现场勘查发现,这起事故发生在装板机西面(为作业人员通道,无安全防护栅栏),靠近主控室一侧,装板机上无板坯,处于下降过程;死者张某某被卡在装板机吊笼的第14层的西南角处;在装板机的西南角地面上尚有血迹;整条生产线人员通行一侧传动部分均未安装安全防护装置。

因企业已发生生产安全事故,且作业现场安全设施缺失,安全投入不足,责令企业停产整顿,限期整改。

四、事故原因及事故性质

(一)直接原因

装板机在正常升降作业过程中,作业人员冒险将头部探至装板机内,被正在下降的吊笼挤压致死,是导致这起事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.安全投入不足。安全设施不能满足安全生产条件,也未采取临时管用的安全措施,是导致这起事故发生的主要原因。

2.安全生产规章制度不落实。没有制定各工种安全操作规程,安全生产责任制不健全,导致作业人员无章可循,盲目冒险作业

3.安全检查流于形式。安全管理人员在检查中未能及时发现生产过程中存在的安全隐患,致使隐患长期伴随着生产全过程。

4.“三级安全培训”形式化。忽视作业人员岗前培训,从业人员不具备相应的安全生产知识和技能,安全意识和自我防护能力不强。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,该起事故是一起一般安全生产责任事故。

五、对有关责任单位和责任者的处理建议

(一)对责任单位的处理建议

朝阳华森木业有限公司。安全生产投入不足、规章制度不落实、安全检查和安全教育流于形式,未依法履行安全生产主体责任,对事故发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条笫(一)项之规定,参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》的规定,建议给予罚款人民币20万元的行政处罚。

(二)对相关责任人员的处理建议

1.张某某,朝阳华森木业有限公司临时雇佣人员。在作业过程中安全意识不强,擅离工作岗位,进入与已无关的危险区域,是导致这起事故的直接责任人,因在本起事故中死亡,建议免于追究其责任。

2.苗某某,朝阳华森木业有限公司法定代表人。未依法保证安全生产所必须的资金投入,致使本单位不具备安全生产条件,对这起事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条规定,参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》,建议给予罚款人民币4万元的行政处罚。

3.董某某,朝阳华森木业有限公司副总经理。主抓安全生产工作,疏于安全管理,对作业人员的培训教育不够,对这起事故发生负有管理责任,建议由企业依据内部规定进行处理。

六、预防事故重复发生的措施

1.要举一反三,吸取事故教训。加大安全生产投入,完善安全设施,严格按照“三同时”要求,切实实现本质安全。

2.要建章立制,一切依规而行。建立健全安全生产责任制,组织制定各项规章制度和操作规程,并监督员工落实到具体工作中。

3.要提高素质,夯实知识基础。加强员工“三级安全教育”培训工作,通过教育培训不断提高员工素质和良好的安全习惯,使遵章守纪成为员工的自觉行动。

4.要排查整治,及时消除隐患。做到一个车间一个车间的检,一道工序一道工序的查,一个设备一个设备的看,切实将本企业的隐患找出来解决掉。

: 1、事故现场示意图(略)

2、事故调查组成员名单(略)

 

 

朝阳华森木业有限公司“48”机械伤害一般事故调查组

2018424

 
 
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