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朝阳县诺达碎石加工厂(郑某某)“7•5”机械伤害一般事故调查报告
发布时间:2018/11/23 

 

 

20187518时许,朝阳县诺达碎石加工厂在维修反击锤式破碎机时,发生一起机械伤害事故,造成一人死亡,直接经济损失100万元。

事故发生后,依照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,朝阳县政府成立由县安监局、监察委、公安局、总工会等部门有关人员组成的朝阳县诺达碎石加工厂“75” 机械伤害一般事故调查组(以下简称事故调查组)。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式,查明了事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故有关责任人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下:

一、 基本情况

(一)事故单位概况

朝阳县诺达碎石加工厂,于2017109日依法取得由朝阳县行政审批局颁发的《营业执照》,统一社会信用代码92211321MAOUJJNX6Y,经营者郑某某,类型为个体工商户,经营场所朝阳县大庙镇老西沟村,组成形式为个人经营,经营范围是碎石加工和销售。

朝阳县诺达碎石加工厂将碎石加工工作承包给李某某,李某某又引进宋某某(死者)为合伙人,二人组织人员负责碎石生产加工。郑某某以每立方米14元的价格收购碎石,不参与加工厂的生产、经营、管理。

(二)事故设备情况

1.反击锤式破碎机(以下简称二破),生产厂家辽宁格林特工业环保有限公司,设备型号GDPC3150,生产能力100-140t/h,进料粒度≤200mm,出料粒度≤25mm,电机型号JR-136-6,电机功率240kw,出厂日期20154月,出厂编号20150407

2.三相异步电动机,生产厂家江苏丹阳市澳华电机制造有限公司,型号JR136-6,功率240kw,转速982r/min,频率50HZ,电压380V,电流439A。出厂时期20151月,标准编号Q/321181GAH001-2012,防护等级IP23

3.朝阳县诺达碎石加工厂(郑某某)。生产工艺是:将毛石通过破碎机进行破碎(一破)→在经过破碎机进行细破(二破)→然后进入振动筛进行筛选→通过运输皮带将破碎细分的石子分别运到成品料场。事故发生在(二破)机器内。

(三)死亡人员情况

 宋某某,男,30岁,小学文化,家住辽宁省朝阳市龙城区召都巴镇黄酒馆村小河东组472-2号,身份证号为211303xxxxxx,系朝阳县诺达碎石加工厂(郑某某)生产、管理人员。依据朝阳县公安司法鉴定中心出具的鉴定文书《(朝县)公(司)鉴(法医S)字[2018]10号》,宋某某胸腹部被挤压致内脏破裂出血可以成为其死亡原因。

二、事故发生经过及救援经过

20187518时许,宋某某到二破机器内修理转子,大约维修到一个小时左右时,让站在机器旁边的作业人员吕某某到配电室启动振动筛的机器电源,等一会他要去更换振动筛的筛片。吕某某接到指令后就进入配电室,在没有确认电源分布的情况下,就将进门第一个配电箱的电源(二破机电源)开通,二破机器突然启动,将正在维修的宋某某卷进机器内。正在料场驾驶装载机的司机孙某某看到了二破机器突然启动,就赶紧喊吕某某关闭电源。待吕某某关闭电源,跑回二破机器处,见宋某某被搅到机器的转子里,就让孙某某赶紧喊人来救援。因二破机器内空间狭小,现场人员无法救援,就拨打了119120救援电话,经救援人员赶到现场后将宋某某救出,经确认宋某某已经死亡。

三、事故原因及事故性质

(一)直接原因

检修人员在维修二破(有限空间)作业过程中,在没有关闭总电源情况下,冒险进入到机器内从事维修工作;并违章指挥非专业人员启动电源开关,且错误的将其检修的二破电源开关启动。是造成这起事故的直接原因。

(二)间接原因

1.没有履行安全管理职责。在实施碎石加工过程中,没有编制各岗位安全生产责任制和操作规程,没有对作业人员进行针对性的安全教育,特种作业人员无证上岗。

2.安全管理混乱,在实施有限空间作业过程中,作业人员安全意识不强,自我防护能力差,在没有采取切实可行的安全措施情况下,冒险进入有限空间作业,且违反操作规程及相关规定,在不懂专业技术又没有问清如何操作的情况下,贸然进入配电室,启动电源开关。

(三)事故性质

经事故调查组调查认定,该起事故是一起一般安全生产责任事故。

四、对有关责任人员的处理建议

1.宋某某,在维修机器的过程中未采取安全防护措施、未确认安全的情况下,盲目冒险作业,又指派非专业人员违规启动电源开关。是导致这起事故的直接原因,因本人在事故中死亡,建议免于追究其责任。

2.吕某某,不懂专业技术又没有问清如何操作的情况下,违反操作规程及相关规定,贸然进入配电室启动电源开关,导致这起事故发生,应对该起事故负有主要责任,建议司法机关追究其刑事责任。

3.李某某,没有依法履行相关责任,同时对员工安全教育培训不到位,现场管理混乱,对存在安全隐患没有及时排除。对该起事故发生负有管理责任,建议司法机关追究其刑事责任。

4.郑某某,不具备安全生产条件,依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十九条笫(一)项之规定,参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》的规定,建议给予其罚款人民币2万元的行政处罚。

五、预防事故重复发生的措施

事故单位要建立健全安全生产责任制,组织制定各项规章制度和操作规程,并监督作业人员落实到具体工作中;加强员工安全教育培训工作,通过教育培训不断提高员工素质和良好的安全习惯;要排查整治,及时消除隐患,防止再次发生类似事故。

 

朝阳县诺达碎石加工厂(郑某某)

75”机械伤害一般事故调查组

 

2018710

 
 
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