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行 政 检 查 文 书
（示范文本）
辽宁省司法厅
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行政执法检查案件名称 |
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文号（行政检查文书文号） |
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当 事 人 基本情况 |
☐企业（或××单位） ☐法人 ☐自然人 ☐个体工商户 ☐非法人组织 |
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姓名（法定代表人、经营者、负责人） |
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性 别 |
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证 件 （类型）号 码 |
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年 龄 |
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单位（组织名称） |
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联系电话 |
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住 （地） 址 |
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处理结果 |
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承办机构 |
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承 办 人 |
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登记日期 |
年 月 日 |
结案日期 |
年 月 日 |
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归 档 人 |
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归档日期 |
年 月 日 |
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归 档 号 |
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保管期限 |
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卷内 页 |
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序号 |
文书 （材料）名称 |
页码 |
卷内页数 |
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1 |
行政检查审批表 |
（多少页） |
（如：15页—20页） |
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2 |
行政检查通知书 |
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3 |
行政检查记录表 |
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4 |
行政检查抽样取证通知书 |
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5 |
抽样取证物品清单 |
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…… |
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…… |
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检 查 对 象 基 本 情 况 |
☐企业（或××单位） ☐法人 ☐自然人 ☐个体工商户 ☐非法人组织 |
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姓名／名称（企业、法人、经营者、负责人） |
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性 别 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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住 （地） 址 |
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检查时间 |
年 月 日 时 分至 月 日 时 分 |
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检查地点 |
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检查内容 |
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检查方式 |
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检 查 依据理由 |
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执法人员 |
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证 件 号 |
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承办机构 意 见 |
负责人：签名 年 月 日 |
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行政负责人 审 批 意 见 |
负责人：签名 年 月 日 |
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附件 |
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行政检查通知书
XX 行检字〔 〕 号
被检查对象（单位或企业、个体经营业者等的姓名或名称）：
根据《 》第 条之规定，对
情况进行检查。
我厅（局）定于 年 月 日 时 分至 月 日 时 分，对你（单位或企业、个体经营业者等）进行（定期或不定期等）行政执法检查，现将检查内容等有关事项通知如下：
一、检查内容：
1、 ；
2、 ；
……
二、检查方式： 。
三、其他事项：为确保此次检查工作顺利进行，要求你（单位或企业、个体经营业者等）XXX、XXX等人员（或指定相关人员）在场配合检查，并如实提供以下资（材）料：
1、 ；
2、 ；
……
检查人员： 联系电话：
（行政执法机关名称、公章）
年 月 日
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XX 行检字〔 〕 号
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检查对象 基本情况 |
☐企业（或××单位） ☐法人 ☐自然人 ☐个体工商户 ☐非法人组织 |
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姓名（法定代表人、经营者、负责人） |
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性 别 |
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证 件 （类型）号 码 |
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年 龄 |
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单 位 （组织名称） |
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联系电话 |
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住 （地） 址 |
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执法人员 |
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证 件 号 |
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任务来源 |
☐投诉 ☐举报 ☐上级交办 ☐其他机关移送 ☐日常巡查 ☐“双随机”抽查 ☐重点领域治理 ☐其他 |
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负责人批准（可选） |
负责人：签名 年 月 日 |
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检查日期 |
年 月 日 时 分至 时 分 |
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检查内容 |
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检查处理 |
☐未发现违法行为，予以记录或者结案 ☐发现违法行为需要立即制止的，依法责令停止违法行为 ☐发现违法行为需要予以改正的，依法责令立即改正或者限期改正 ☐发现违法行为需要实施行政处罚的，依照《中华人民共和国行政处罚法》等规定办理 ☐其他 承办人：签名 年 月 日 |
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复检情况 （可选） |
承办人：签名 年 月 日 |
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负责人 意 见 |
负责人：签名 年 月 日 |
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附 件 |
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行政检查抽样取证通知书
XX检抽通字〔 〕 号
（被检查抽样取证人姓名或单位名称） ：
因检查（或……）需要，本单位依照（依据的法律、法规、规章名称及条、款、项等具体内容） 的规定，决定对你（单位）的……等相关物品进行抽样取证（详见附件）。
附件：抽样取证物品清单
行政执法主体名称（印章)
年 月 日
被抽样取证人：签名（盖章或捺手指印） 年 月 日
(本文书及清单一式二份，一份由行政执法机关交被抽样取证人（单位）作为收到材料凭证，一份由行政执法机关存档保留)
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抽样取证物品清单
单位（公章）：
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序号 |
物品 名称 |
规格 型号 |
数量 |
计量 单位 |
生产日期 （批号） |
生产 单位 |
物品 特征 |
备 注 |
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被抽样取证人：签名（盖章或捺手指印） 年 月 日
拒绝签字的理由：
执 法 人 员： 签名 执法证号： 年 月 日
执 法 人 员： 签名 执法证号： 年 月 日
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检验/检疫/检测/技术鉴定委托书
（文号）
（受委托☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定机构）：
因调查有关 案件的需要，现委托你单位对下列物品进行☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定：
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序号 |
物品 名称 |
规格 型号 |
数量 |
计量 单位 |
生产日期 （批号） |
生产 单位 |
物品 特征 |
备 注 |
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☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定要求：
请于 年 月 日前提交☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定结果。（☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定结果请提出具体☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定报告书，并由☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定人员签名或盖章，加盖☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定机构印章。）
请在出具的报告中载明以下内容：一是送检材料种类、数量、特征；二是☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定的内容、依据、使用的科学技术手段、过程及明确结论；三是☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定人员资格的说明；四是报告一式X份；五是其他内容。
联 系 人：
联系电话：
单位地址：
行政执法主体名称（印章）
年 月 日
（本文书一式二份，一份送达当事人作为收到材凭证，一份由行政执法机关存档。）
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（文号）
（当事人）：
本单位于 年 月 日，根据 （行政强制措施决定书
名称及文号），对你（单位）的（场所、设施、财物的名称、数
量等）实施了（行政强制措施的种类） 。现因对上述物品需进行（☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定） ，期间自 年
月 日起至 年 月 日止。
联 系 人：
联系电话：
单位地址：
行政执法主体名称（印章）
年 月 日
受送达人：签名（盖章或捺手指印）
年 月 日
（本文书一式二份，一份送达当事人作为收到材凭证，一份由行政执法机关存档。）
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检查时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
检查地点：
检查内容：
一、检查对象基本情况
☐企业（或××单位） ☐法人 ☐自然人 ☐个体工商户 ☐非法人组织
姓名（法定代表人、经营业者、负责人等）：
单位名称：
职（业）务： 联系电话：
证件号码（类型）：
住（地、经营场所）址：
现（在）场工作（负责）人姓名： 联系电话：
证件号码（类型）：
职（业）务（工作岗位）：
二、告知事项
问：你好！我们是 的执法人员 、 ，执法证号分别是 、 ，这是我们的执法证件（出示执法证件），请你确认。请配合我单位开展检查，并如实回答有关问题。如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请我们回避，你是否申请回避？
答：☐不申请回避。
☐申请 执法人员姓名 回避。理由： 。
三、检查有关情况
被检查人（现场负责人）应逐页签字确认。
以下是笔录尾页。
被检查人（现场负责人）阅核后签注“笔录内容属实。”
被检查人（现场负责人）：签名或盖章、日期（拒绝签字的，
注明拒签事由）
在场人：签名（盖章或捺手指印） 年 月 日
见证人（可选）：签名（盖章或捺手指印） 年 月 日
检查人：签名（盖章或捺手指印） 年 月 日
签名（盖章或捺手指印） 年 月 日
记录人：签名（盖章或捺手指印） 年 月 日
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检验/检疫/检测/技术鉴定结果告知书
（文号）
：
你（单位） 经☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定，结果为 。
你（单位）如对该☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定结果有异议，请在接到本告知书之日起 日内，依法向
复检单位 提出书面复检申请。逾期即视为放弃该权利。
特此告知。
联 系 人：
联系电话：
单位地址：
附件：☐检验☐检疫☐检测☐技术鉴定报告
行政执法主体名称（印章）
年 月 日
受送达人：签名（盖章或捺手指印）
年 月 日
（本文书一式二份，一份送达当事人作为收到材凭证，一份由行政执法机关存档。）